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Marcheinsalute: Il portale della Sanità nelle Marche
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Modulistica

In questa sezione è possibile scaricare la modulistica relativa a: 

01. Modulo di segnalazioni, di disfunzioni, di suggerimenti, di reclami
02. Domanda di riconoscimento malattie rare 
03. Richiesta copia cartella clinica diretto interessato
04. Richiesta copia cartella clinica soggetti terzi     Dichiarazione sostitutiva di certificazione
05. Modulo richiesta accesso agli atti
06. Distinta per il pagamento accesso atti amministrativi

DIPARTIMENTO AREA TERRITORIALE

01.   Domanda rimborso spese radio-chemio terapia (assistito)
02.   Domanda rimborso spese radio-chemio terapia (accompagnatore)
03.   Fac simile riepilogo cure radio-chemio terapiche
04.   Domanda rimborso spese trapianto organi (assistito)
05.   Domanda rimborso spese trapianto organi (accompagnatore)
06.   Domanda rimborso spese di viaggio per dialisi per soggetti affetti da uremia cronica
07.   Richiesta contributo per l'acquisto di prodotto dietetici per  soggetti affetti da uremia cronica
08.   Richiesta autorizzazione cure climatiche e termali
09.   Domanda rimborso spese per cure termali o climatiche
10.   Domanda rimborso spese per terapia iperbarica

11.   Domanda rimborso spese per i familiari che assistono bambini oncoemopatici
12.   Dichiarazione sostitutiva atto notorietà in caso di decesso dell'assistito avente diritto al rimborso (per eredi)
13.   Richiesta autorizzazione per la fruizione di prestazioni assistenziali all'estero
14.   Domanda di scelta in deroga del Medico di Base
15.   Domanda di scelta in deroga del Pediatra
16.   Modulo erogazione di protesi, ausili e presidi a carico del Servizio Sanitario Nazionale
17.   Richiesta di esenzione ticket per patologie croniche e invalidanti
18.   Richiesta rimborso spese sanitarie, sostenute all'estero, in assistenza indiretta.
19.   Richiesta rimborso spese sanitarie, sostenute all'estero, in assistenza indiretta per cure autorizzate.
20.   Attestato per l'assistenza sanitaria ai cittadini italiani all'estero (lav. pubblici)
21.   Attestato per l'assistenza sanitaria ai cittadini italiani all'estero (lav. privati)
22.   Autodichiarazione per esenzione dal pagamento ticket per tutti i lavoratori e loro famigliari a carico colpiti da crisi occupazionale(*) 
23.  Modulo di richiesta di interdizione anticipata da lavoro per gravi complicanze della gravidanza  

(*) PER INFORMAZIONI CONSULTARE LA PAGINA PRIMO PIANO DELLA HOME PAGE

MEDICINA LEGALE

    Modelli informativi

DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE

01. Modulo_esposti 

SERVIZIO IGIENE E SANITA' PUBBLICA

01. Richiesta sopralluogo idoneità igienico sanitaria civile abitazione
02. Richiesta sopralluogo per assegnazione case popolari 
03. Modulo per comunicazione di apertura/trasferimento di sede
04.
Domanda di parere igienico - sanitario generico
05. Modulo per trasporto salma dal luogo di decesso al luogo di osservazione
06. Dichiarazione di destinazione finale urna cineraria

SERVIZIO IGIENE ALIMENTI E NUTRIZIONE

01. Dichiarazione sostitutiva atto di notorietà: rilascio libretto idoneità sanitaria
02. Denuncia di smarrimento libretto di idoneità sanitaria - Versamento per il rilascio libretto di idoneità sanitaria
03. Dichiarazione sostitutiva di certificazione dati anagrafici ai fini del libretto di idoneità sanitaria
04  Notifica inizio attività settore alimentare ai fini della registrazione

SERVIZIO PREVENZIONE E SICUREZZA NEGLI AMBIENTI DI LAVORO

01. Deroga altezze locali di lavoro
02. Deroga locali di lavoro seminterrati e interrati
03. Dichiarazione sostitutiva atto di notorietà
04. Edilizia detrazioni IRPEF legge 449_97
05. Edilizia Notifica Preliminare
06. Notifica inizio modifica attività
07. Referto malattia professionale modello ISPESL
08. Richiesta centro documentazione
09. Richiesta visita minore
10. Richiesta visita straordinaria medico competente
11. Ricorso avverso giudizio medico competente
12. Vidimazione registro infortuni

13.
Trasmissione informazioni dati aggregati sanitari e di rischio dei lavoratori

SERVIZIO VETERINARIO

1. Sanità Animale (S.A.)
      01. Denuncia di morte animale
      02. Denuncia di scomparsa animale
      03.
Denuncia di trasferimento animale
      04. Richiesta di registrazione per le Aziende di allevamento presso i servizi veterinari delle Zone Territoriali 

2. Servizio Igiene alimenti di origine animale (S.I.A.O.A.)
      01. Notifica inizio attività settore alimentare ai fini della registrazione

      Attività di produzione primaria 
           01. Notifica attività di produzione primaria ai fini della registrazione
           02. Notifica attività di produzione primaria ai fini della registrazione (da utilizzare per notifiche presentate al  Centro Assistenza Agricola)
           03. Richiesta cessazione attività di produzione primaria e relativa cancellazione SIVA
           04. Richiesta cessazione attività di produzione primaria e relativa cancellazione SIVA (da utilizzare per notifiche presentate al  Centro Assistenza Agricola)

       Istanze riconoscimenti ai sensi del Regolamento n. 853/04 (CE)
            Allegato A_Riconoscimento
            Allegato B_Aggiornamento
            Allegato C_Variazione ragione sociale
    

3. Servizio Igiene allevamenti e produzioni zootecniche (S.I.A.P.Z.)
       
Autorizzazione al trasporto animali vivi
            Allegato A1
            Allegato A2
            Allegato E
            Allegato G
            Allegato H       

          Autorizzazione alla produzione di mangimi
            Registrazione
            Riconoscimento
            Autocertificazione
            Notifica
          

SEZIONE RISERVATA AL PERSONALE DIPENDENTE AREA VASTA 3 ex ZONA TERR.8 Civitanova M.

01. Assenza dal lavoro per malattie del bambino

02. Segnalazione lavoro straordinario

03. Richiesta maternità

04. Richiesta di autorizzazione per incarichi conferiti da terzi

05. Avviso assegno familiare

06. Assegnazione CDR/CdC

07. Accesso atti

08. Recesso/Aspettativa/Trasferimento

09. Personale non esposto

10. Causa di servizio

11. Domanda di permessi per assistenza ad un familiare disabile

12. Domanda per benefici legge 104 per se stessi

13. Richiesta congedo art. 42 c.5 Dlgs 151/2001

14. Personale esposto

15. Dichiarazione sostitutiva certificazioni

16. Dichiarazione sostitutiva atto di notorietà

17. Richiesta certificati di servizio

18. Revoca iscrizione al sindacato

19. Richiesta duplicato badge

20. Segnalazione mancata timbratura singolo giorno

21. Modulo segnalazione lavoro straordinario

22. Comunicazione  c/c bancario o postale per accredito stipendio

23. Dichiarazione imposta sul reddito delle persone fisiche

24. -

25. Autorizzazione alle missioni